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高血压脑出血的外科治疗

李会华 崔凤启 陈 倩 闫立民 2005-12-13 13:07:43 中华中西医杂志 2003年7月第4卷第13期

 【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)13-1979-02

 高血压是脑出血最常见的原因,高血压伴发脑内小动脉病变,以合并小动脉硬化最常见。各种因素使血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。绝大多数高血压性脑出血发生在基底节壳核及内囊区,约占脑出血的70%,脑叶、脑干及小脑齿状核区约占30% [1] 。壳核出血常侵入内囊和破入脑室,血液充满脑室系统和蛛网膜下腔;丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室,此外可损伤内囊;脑桥或小脑出血则可直接破入到蛛网膜下腔或第四脑室。

一次性出血通常在半小时内停止,致命性出血可直接导致死亡。近年来CT动态观察发现[2] :83%的脑出血在发病6h内仍有血肿增大,17%在6~24h内血肿增大,个别病人2天后仍有增大者。另指出 [3] :高血压性脑出血发病后继续出血的发生率为52%,24h内61.54%。并发现继续出血与血压、年龄无关,而血肿不规则或出血量多易发生继续出血。

 

对于高血压性脑出血传统的治疗观念是采取内科疗法,但疗效不满意。本世纪初,神经外科医生开始探索外科疗法。此两种疗法是有争议的,主要集中在疗效的对比,死亡率是否降低,神经功能恢复的可能性及其程度的对比等。CT应用于临床后,通过CT片可以直接了解出血情况并判断预后,观察病人疗效 [4] ,再结合病人临床表现即可确定应采取的对策。目前对于手术治疗及其指征的认识逐渐趋于一致。

1 手术适应证

手术的目的是为了清除血肿、降低颅内压,使受压的神经元有恢复的可能性,防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化,打破威胁生命的恶性循环 [5] 。由于各地对手术指征选择的不同,因此所获治疗效果不相同,目前尚无法比较。根据我们的经验,综合以下几点考虑:(1)意识状态:据回顾性分析表明:无意识障碍者,无需手术;有明显意识障碍但脑疝不明显者,外科治疗优于内科;深昏迷、双侧瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者,用外科治疗暂不理想。根据出血后意识状态,临床分为五级,以便记录比较。五级为:1级:清醒或嗜睡,伴有不同程度偏瘫及/或失语;2级:嗜睡或朦胧,伴不同程度偏瘫及/或失语;3级:浅昏迷,伴偏瘫,瞳孔等大;4级:昏迷伴偏瘫,瞳孔等大或不等大;5级:深昏迷,去大脑强直或四肢软瘫,瞳孔单侧或双侧散大 [6] 。综上所述,不论年龄大小及血肿部位的1级病人,可以进行非手术治疗 [7] ;5级病人只能进行非手术治疗;2、3级患者中大多数适宜手术;3、4级病人是外科治疗的绝对适应证 [8] 。但是应综合其他因素考虑,如2级患者出血少,可以先采取内科治疗。(2)部位:浅部出血应考虑手术,如皮质下、小脑出血。脑干出血急性期不考虑手术。(3)出血量:皮质下、壳核出血>25ml,丘脑出血>10ml,小脑出血>10ml,即考虑手术。(4)病情的演变:出血后病情进展迅速,短时内即进入深昏迷,提示出血量大,部位深,预后差,不适宜手 术。(5)其他:如发病后血压过高(≥26.6/16kPa)、眼底出血、有严重心、肺、肾疾病患者,术后恢复困难,效果差 [6] 。此外对于非优势半球出血可适当放宽手术指征;应用甘露醇或甘油注射后症状明显改善应作为手术适应证的依据。另外,手术前应与家属沟通,了解手术效果,征得家属同意。

2 手术时机

过去对手术时机的选择争论较大,近年来手术时机的选择多数手术者趋向于早期或超早期(出血后7h内),许多研究证明高血压脑出血常在发病后20~30min形成血肿,6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧,血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆损害越重,病死、病残率越高 [9] 。Kaneko(1977,1981)等报道的两组(38例、100例)超早期(7h内)手术结果,最有说服力,不论从死亡率(7%~7.8%)及预后恢复方面(63%生活自理,26%部分自理)均大大优于以往报道 [6] 。由此可见对于适宜手术的病例,应该于早期或超早期手术。超早期手术是要抢在血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死之前手术减压以阻断出血后一系列继发改变所致恶性循环 [10] ,提高治愈率及生活质量。超早期手术并不会增加死亡率[10] 。对于病情稳定且发展缓慢的病例可择期手术。

3 手术方法

3.1 小钻孔穿刺血肿吸除术 CT可对血肿位置、大小、破入脑室情况及血肿量作出准确判断 [4] 。小钻孔穿刺血肿吸除术因其创伤小,操作简便,目前已日益受到瞩目,并被广泛采用。

3.1.1 小钻孔穿刺吸除血肿的依据 (1)利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸管准确置于血肿中心,在抽吸血肿时可以防止周围组织的损伤;(2)经实践证明,即使开颅手术也无须将全部血肿清除,因此当出血量不大时,首次穿刺如能吸除出血总量的60%~70%,脑受压即可得到一定缓解,剩余部分可引流,以免颅压波动过大,中线复位过快出现意外;(3)出血后数小时液态的出血仅占血肿量的20%,其余均为胶冻状凝块,不易吸出,可利用CUSA、阿基米德钻、旋转绞丝凝血块破碎后再行吸除;(4)术中抽吸压力根据血肿性状调整,应<31.7kPa,以保证安全;(5)术毕计算吸出总量,或复查CT,对残留血肿可注入尿激酶、肝素等进行溶解,以利引流排出;(6)术后有无再出血可随时行CT检查,并及时采取相应措施[6]

3.1.2 小钻孔穿刺吸除方法 (1)根据CT定位,利用立体定向技术或简易定位标尺,定出血肿中心,以此为穿刺点。穿刺点应选择在血肿距头皮最近,无大血管或主要功能区处。(2)根据情况可选用局部麻醉或吸入麻醉法。(3)颅骨钻孔:采用常规头皮切口,拉钩牵开,颅钻钻孔,或在头皮行小切口后用骨锥或粗克氏针直接锥孔。(4)血肿穿刺成功后,按术前计划行血肿直接吸除,血肿破碎吸除。血肿腔内注入尿激酶溶解引流等。出血量大,中线移位明显者宜分次吸除,一般间隔24h左右。对于血肿破入脑室者,可先吸除脑实质内出血,再根据情况行一侧或双侧脑室引流,必要时冲洗 [11]

穿刺吸除血肿适用于各部位出血,尤其对于深部出血,具有优势。因该法不能止血,仅用于无活动性出血者。时间以1~3天内进行手术为宜。对于小脑出血者慎用。

3.2 开颅血肿清除 为传统做法。可分为皮骨瓣开颅及钻孔扩大骨窗开颅。以壳核出血为例,通常在额颞或颞部行马蹄切口,骨瓣开颅,也可在颞部颧弓上斜形直切口扩大骨窗开颅。剪开硬脑膜,穿刺探查血肿,在血肿距皮层最浅处(避开重要功能区)切开皮层,也可分开外侧裂,显露出岛叶,切开岛叶皮层1cm进入血肿腔,清除血肿。小脑出血可采用枕下正中或旁正中切口,扩大骨窗,十字切开硬膜,穿刺探查,切开小脑皮层,清除血肿。清除血肿时应在血肿腔内进行,控制吸力,避免损伤周围组织,有活动性出血则双极电凝止血。对于粘连紧的小血块,多为出血点,可保留。妥善止血后,根据情况,血肿残腔内可放置引流24h [12] ,结束手术。

开颅血肿清除需在全身麻醉下进行,创伤大。但其优点是在直视下彻底清除血肿,止血满意,达到立即减压的目的。如病情重,脑水肿严重,可顺便去骨瓣减压,以顺利度过水肿期。破入脑室者可在术前行对侧脑室穿刺,以利术后冲洗。

目前开颅血肿清除多用于出血量大、部位深、中线移位明显、术前分级在3级以上并有脑疝者。另外,小脑出血多用此法,以达到迅速减压的目的。

4 术后处理

与神经外科重症处理相同:(1)监测生命体征。(2)控制血压,血压过低超过脑血管自动调节的下限时,脑血流量将随脑灌注压下降呈线形减少,将导致脑缺血梗死 [13] 。防止过高造成再出血。(3)控制颅内压增高,减少高颅压造成的继发性损害。(4)预防和治疗并发症,保持水电解质平衡,补充营养,加强护理等。术后最常见的并发症是肺部感染、消化道出血,当病人度过急性期后,可适当给予高压氧、针灸治疗,逐步进行语言、肢体功能的康复性治疗。

5 影响手术结果的因素

5.1 意识状态 意识状态直接反映病情程度。术前意识状态与手术效果有极大关系。意识状态分1~5级,随意识障碍的加重,死亡率增加,术前意识障碍越重,术后疗效越差。

5.2 出血部位及出血量 出血部位深浅与疗效密切相关。出血部位越深,死亡率越高 [14] 。通常皮质下及壳核外侧出血手术效果满意。小脑出血如诊断治疗及时,外科疗效明显优于内科治疗。出血量越多,对周围脑组织的破坏越大,预后也越差。出血部位更为重要,丘脑少量出血即可陷入昏迷。

5.3 手术时机 脑出血致死病例多在早期,而早期手术势必带来很多不理想的结局。但是早期需手术者多说明出血 猛、出血量大,急需清除血肿减压,如不处理生存机会很少。从挽救生命出发,外科手术优于内科治疗。根据脑出血后一系列病理生理变化,近年来超早期手术已被广大医生接受且获得了较满意的疗效。

5.4 手术方式 目前手术方式与疗效关系尚难比较。随着CT的问世,穿刺吸除血肿因其简便、创伤小,已逐渐代替传统开颅手术。另外,手术方式的选择也应根据病情及医疗条件等因素衡量决定。

5.5 其




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