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重症高血压脑出血患者的超早期手术治疗

重症高血压脑出血患者的超早期手术治疗

  中国危重病急救医学2000年第12卷第5期

许彦钢 杨军 秋南 张伟

   摘要 目的:探讨重症高血压脑出血的外科治疗方法。方法:对60例重症高血压脑出血患者进行超早期开颅血肿清除术,对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术35例(58.3%),其余患者行颞肌下减压术。结果:术后除1例出血量大,术后6小时死亡外,其余患者脑疝解除,当日清醒18例,意识朦胧6例,浅昏迷30例,深昏迷5例。手术后1个月功能恢复至Ⅰ~Ⅱ级10例,Ⅲ~Ⅳ级33例,Ⅴ级7例,死亡10例(16.7%)。结论:对于重症高血压脑出血患者行超早期手术治疗能够降低病死率,提高存活者生存质量。

   关键词:脑出血,高血压;手术治疗,超早期

  高血压脑卒中是中老年常见病,病死率和致残率较高,尤其是重症高血压脑出血病死率高达50%以上〔1〕。国内外治疗脑出血的方法较多,疗 效不一,我院1997年10月~1998年12月对60例重症高血压脑出血患者进行超早期手术治疗,报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 病例:60例患者中男41例,女19例;年龄44~76岁,平均63.5岁。颅脑CT显示出血量50~140 ml,平均79.85 ml,其中>100 ml 18例,1例小脑半球脑出血20 ml。出血部位:右侧基底节区25例,左侧基底节区31例,小脑半球1例,左顶枕3例。血肿破入一侧脑室8例,破入双侧脑室20例。临床表现:60例中伴意识障 碍50例(83.3%),其中浅昏迷20例,中、深度昏迷23例;一侧瞳孔散大32例,双侧瞳孔散大3例;偏瘫56例。格拉斯哥昏迷评分(GCS):>12分11例,8~11分12例,<8分37例。有明显高血压病史45例。

  1.2 治疗方法:60例患者均在发病7小时内行开颅血肿清除术,最早发病后2小时手术治疗。对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术35例,其余患者行颞肌下减压术。

  2 结 果

  60例患者经超早期开颅血肿清除术,除1例出血量大、术后6小时死亡外,其余患者手术后瞳孔恢复,脑疝解除,当日清醒18例,意识朦胧6例,浅昏迷30例,深昏迷5例。60例患者手术后1个月功能恢复〔采用日常生活能力(ALD〔1〕)分级:Ⅰ级为恢复日常生活自理;Ⅱ级为部分恢复生活自理;Ⅲ级为需人帮助,扶拐可走;Ⅳ级为卧床,但保持意识;Ⅴ级为植物生存状态〕至Ⅰ~Ⅱ级10例,Ⅲ~Ⅳ级33例,Ⅴ级7例。死亡10例(16.7%),其中术后6小时脑疝死亡1例,二次脑出血和脑水肿死亡3例,并发症死亡6例。

  3 讨 论

  高血压脑卒中是一类严重危害人类健康的常见病,病死率高,预后差,治疗效果不良。高血压脑出血治疗的目的是挽救患者生命,减少残疾,提高生存质量。轻型脑出血经内科保守治疗可取得较好的疗效,重型脑出血患者出血量大,来势凶猛,颅内压进行性增高,短期内脑疝形成,外科手术清除血肿是挽救患者的唯一方法。外科手术治疗的关键是:适当的手术时机,合适的手术方法及手术后并发症的防治。

  3.1 手术时机:以往人们认为脑出血患者早期病情危重,手术危险性大,有再出血的危险,手术应在24小时后进行。近年来研究表明,脑出血发病20~30分钟颅内血肿形成,一般3小时内血肿周围水肿尚未形成,6~7小时后出现水肿,紧靠血肿的脑组织坏死,出现不可逆损害,12小时达到中度水肿(水肿/血肿=212.2%),24小时达重度水肿(水肿/血肿=305.0%)〔1,2〕,随着研究的深入,大多数学者主张早期或超早期手术,清除血肿,解除血肿对脑组织的压迫,打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环,提高生存率和生存质量。本组60例重型高血压脑出血患者超早期手术 病死率为16.7%,与延期手术治疗重型高血压脑出血患者相比,术后昏迷时间缩短,并发症减少,病死率下降,预后恢复良好。本组7例脑出血3小时内手术者均存活,其中1例术后功能恢复达Ⅰ级。

  3.2 手术方式:外科手术治疗方式分开颅血肿清除术和穿刺吸除血肿两种。随着CT、立体定向技术的发展,穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便,日益受到人们的关 注〔3〕,但穿刺吸除血肿不能有效止血,只有确定无活动性出血时方可进行,早期数小时液态出血只占出血量的1/5,其余均形成血凝块,单纯穿刺吸除术不能有效清除血肿,利用超声外科吸引器(CUSA)、阿基米德钻、旋转绞丝等将血肿破碎后吸除,同时增加了再出血的机会。王忠诚建议对大量出血,不能一次抽净血肿,尤其是小脑出血者应慎用〔1,4〕。本组有2例行穿刺 吸除血肿术后血肿量扩大,急行开颅血肿清除术。30例手术时清除血肿量较CT报告量增加,提示早期有活动性出血,穿刺吸除血肿应慎用。开颅血肿清除术手术方法较成熟,尽管需要全麻、创伤大,但可以在直视下清除血肿,严密止血,止血效果满意,早期彻底清除血肿,解除血肿对周围脑组织的压迫,有利于脑组织功能的恢复,尤其是出血量大、中线移位明显、脑疝形成患者及小脑出血患者,能够迅速减压,挽救患者的生命。出血量是决定手术治疗方法的因素之一,日本研究报道血肿量在30~80 ml手术病死率为17%~27%,超过80 ml手 术病死率为44%〔5〕。陈锦峰等认为重型脑出血手术治疗优于穿刺碎吸术〔6〕。另据报道重型脑出血病死率高达50%以上,超早期手术病死率下降15%左右〔1〕。本组脑出血100 ml以上18例,脑疝形成35例,脑疝患者术中去骨瓣减压,除1例瞳孔未恢复,其余脑疝解除,病死率为16.7%。故对于重型脑出血,尤其是脑疝形成或有血肿量扩大趋势者,宜早期行开颅血肿清除术。

  开颅血肿清除术应注意:术中减少对脑组织的损伤,严密止血预防术后再出血;脑疝形成患者术中去骨瓣减压;手术中及手术后严格控制血压,保持血压平稳;手术后加强监测护理,降低颅内压,减少继发性损伤,防治并发症。

  3.3 术后并发症:高血压脑出血患者年龄大,并发症多,并发症的有效治疗是降低术后病死率的关键因素之一,本组6例死于并发症。高血压脑出血手术后常见的并发症有:肺部感染,再出血,消化道应激性溃疡,肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等。对于高血压脑出血手术后昏迷,短期内难以清醒及血氧饱和度低,咳嗽无力排痰困难,舌后坠等通气障碍患者术后早期行气管切开术,保持呼吸道通畅,预防肺部感染,防止脑缺氧,以免加重脑水肿,引起脑组织的进一步损害。本组气管切开41例,肺部感染38例。发生肺部感染者,要及时进行痰培养检查,给予有效抗生素抗炎治疗,同时加强翻身拍背,雾化吸入等护理措施,避免肺部感染引起MOF。消化道出血是另一常见的并发症,王诚等〔7〕报道发生率达40.3%,本组并发消化道出血17例(28.3%),消化道出血一般发生在脑出血后数小时至1周前后,术后早期预防性应用H2受体阻断剂,及时调整糖皮质激素的用量,能够显著降低消化道出血的发生率。高血压患者常常合并肝肾功能的损害,术后早期应限制输液量,用药种类多可加重肝肾功能的损害,特别是大量应用甘露醇对肾功能的损害。术后应注意肾功能的监测和尿量的观察, 预防肾功能衰竭的发生,本组尿素氮(BUN)升高42例,肾功能衰竭3例,死亡2例。肾功能衰竭的病死率极高,应早期诊断治疗,调节水、电解质和酸碱平衡,控制氮质潴留,供给足够的营养,停用甘露醇等对肾功能有损害的药物,对脑水肿高颅压患者,改用呋塞米(速尿)等,必要时行人工透析治疗。

  基金项目:陕西省卫生厅科研基金资助项目(97001)

  作者简介:许彦钢(1966),男(汉族),陕西富平人,硕士,主治医师。主要从事脑血管病的基础和临床研究,参加完成国家和省自然科学基金项目各1项,目前承担省卫生厅科研基金项目2项,发表论文10余篇。

  作者单位:许彦钢(陕西省人民医院神经外科,陕西 西安 710068)

   杨 军(陕西省人民医院神经外科,陕西 西安 710068)

   秋 南(陕西省人民医院神经外科,陕西 西安 710068)

   张 伟(陕西省人民医院神经外科,陕西 西安 710068)

  参考文献

  〔1〕王忠诚.脑血管病及其外科治疗.第1版.北京:北京出版社,1994.5170.

  〔2〕隋邦森.脑血管疾病MR、CT、DSA与临床.第1版.北京:人民卫生出版社,1994.196-225.

  〔3〕郭申林,周解围,白凯,等.高血压脑出血CT立体定向手术30例临床分析.中华神经外科杂志,1997,13(6):360-361.

  〔4〕王忠诚.神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社,1998.686-689.

  〔5〕Kanaya H,Kuroda K.Development in neurosurgical approach to hypertensive in tracerebral hemorrhage in Japan.In:Kaufman H H ed.Intracerebral Hematoma.New yo rk:Raven Press,1992.97.

  〔6〕陈锦峰,丁育基,张子平,等.高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素.中华外科杂志,1996,34(3):160-163.

  〔7〕王诚,袁波,刘胜,等.高血压脑出血术后并发消化道出血.脑与神经疾病杂志,1999,7(1):1617.




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