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小骨窗开颅治疗高血压脑出血

任广炬 易善文 胡天贵 高志波 成金民 杨荣春 2005-12-13 13:08:38 中华中西医杂志 2004年5月第5卷第9期

 高血压脑出血是临床常见的急诊,发病急、死亡率高、致残率高。现在大多数神经科医生认为手术治疗优于内科治疗,但采用何种手术方式才是最好的仍在探讨中。我们从2002~2003年采用小骨窗开颅治疗高血压脑出血17例,疗效满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组高血压脑出血患者17例,男8例,女9例;年龄34~78岁,平均56.1岁;如除外1例半月后外院转入我院手术,1例在我院行微创置管抽吸引流术后第6天再出血,改行小骨窗开颅血肿清除术,其余15例发病到手术间隔时间为5~120h,平均33.1h。

1.2 临床表现 神志清4例,意识受损13例,偏瘫17例,语言障碍4例。病前有明确高血压史11例,2个月~10年不等,6例病前未测量过血压,入院时测血压升高15例,2例在正常范围,这可能与发病后脱水与降压药的使用加之病人入量少有关。2例中1例既往有高血压10余年,1例已发病半月转住我院,入住外院时有高血压史,故这2例也被收入该病例组。

1.3 血肿部位 左、右基底节区出血各6例,右顶、右颞、右枕、右颞顶枕各1例,左颞顶并桥脑出血1例。其中有7例出血破入脑室。

1.4 手术方法 所有病例均在气管插管麻醉下行小骨窗开颅血肿清除术。皮肤直切口长约5.0cm,骨窗直径在2.5~3.5cm,皮层造瘘约0.5cm×1.0cm直达血肿腔,直视下清除血肿。对于血肿周边部分无法直视的情况下可用生理盐水冲洗吸除。

1.5 结果与疗效 术后14例复查头颅CT,5例血肿完全清除,9例大部分清除。3例未复查头颅CT,其中1例术后7天拆线出院,出院时神志清,右侧肢体偏瘫;另2例病情严重,自动出院。术后住院2~105天,平均19.3天。出院时神志清楚,肢体肌力改善12例,一般情况好转1例,加重2例,死亡2例。有效率76.5%,死亡率11.8%。

2 讨论

2.1 手术方法 对基底节区脑出血,通常采用耳前发际内竖切口,长约5.0cm,切开皮肤、颞肌后乳突拉钩约拉开,骨窗直径在2.5~3.5cm,硬膜“+”字剪开。根据头颅CT计算血肿到皮层的距离,先行脑针穿刺血肿,抽出部分血肿后沿穿刺方向造瘘,瘘口大小约0.5cm×1.0cm,在到达岛叶皮层前往往遇到岛叶表面的大脑中动脑分支,小心从血管中间向深处用吸引器造瘘,直达血肿腔。用窄脑压板或剥离子向两侧稍牵开血管,暴露血肿腔后用吸引器在血肿中心小心吸除血肿。吸引器吸引时要在直视下仔细操作,吸引力不应过大,勿损伤血肿壁周围脑组织,发现活动性出血 点要用双极电凝止血 [1],四周不易吸除的少量血肿,可用生理盐水冲洗后吸除,反复生理盐水冲洗至水清,证实无活动性出血后血肿腔内衬止血纱布。此时脑组织往往塌陷,脑压不高,关颅时硬膜外可留置引流管。对其他部位的脑内血肿,根据头颅CT,在血肿直径最大层面上找到对应于患者出血的头皮解剖部位,一般取血肿离皮层最近处为手术入路,但要尽量避开一些重要功能区,手术操作方法与前述类似。

2.2 手术体会 (1)对高血压脑出血,采用小骨窗开颅即能完全或大部分清除血肿,又能减轻手术创伤,比大骨片开颅缩短手术时,术中能充分减压。(2)术中要保持血压平稳,如手术顺利,一般术中不必输血。(3)操作时一定要行皮层造瘘,这样才能保证吸除血肿时在直视下过行,且要备有头灯或冷光源,确保深处照明良好。

2.3 术后管理 (1)严格将血压控制在理想范围。只要术中血肿清除干净、顺利,一般术后血压不会太高,给心痛定含化效果较好。部分病人需给其他降压药。(2)对有呼吸道梗阻或昏迷,脑疝,短时间不能清醒者,及早行气管切开,本组术后气管切开6例。(3)注意血糖,肾功能及电解质等的监测,发现异常,及时处理。(4)常规使用制酸剂如洛赛克等防止出现应激性溃疡,一旦出血,血压下降,及时输血,胃管内可注入凝血酶、云南白药等局部止血剂。(5)对于合并有心脏病的患者,应予相应处理,本组1例即死于心脏病突发。只有手术成功与良好的术后管理相结合,才能使病人顺利康复,从而减轻病人的残疾程度,降低死亡率。

参考文献

1 杨树源.实用神经外科手术技巧.天津:天津科学技术出版社,2002,379-380.

 作者单位:236015安徽省阜阳市第三人民医院神经外科 




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