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中西医结合微创手术治疗脑出血

高觉民 汤忠华 樊炼 周柏建 2005-12-13 13:08:54 中华中西医杂志 2003年4月第4卷第7期

中风是危害人类健康的疾病之一,是中老年人的常见病,其死亡率较高,高于心脏病和癌症。出血性中风约占1/3,自发性脑内大量出血,目前多主张外科手术治疗。笔者近期收治脑出血43例,均采用早期、小骨窗血肿清除术,同时中西结合治疗,取得较好疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男26例,女17例,年龄41~73岁,平均年龄61岁。既往有高血压史者25例,占58%,入院时血压≥140/90mmHg36例,占84%。有糖尿病史6例,占14%。

1.2 分级 按王忠成主编《脑血管病及其外科治疗》的五级分类法,入院时意识状态:①Ⅱ级:意识模糊,含嗜睡、昏睡,6例;②Ⅲ级:浅昏迷,9例;③Ⅳ级:昏迷,含一侧瞳孔散大、脑疝,26例;④Ⅴ级:深昏迷,双瞳孔散大,2例。

1.3 头颅CT 全部病人均CT确诊入院,①基底节区血肿32例,含部分血肿破入脑室7例;②脑室内铸形血块为主或伴梗阻性脑积水者5例;③脑叶皮层下血肿4例;④小脑内血肿2例。

1.4 出血量 除2例小脑内出血量分别为15ml和20ml外,幕上血肿均大于30ml,最多达120ml,平均62ml。血肿量的估计使用多田计算法=(π/6)×长×宽×层数(每层1cm)。

2 治疗方法

2.1 手术方法 是本研究课题的重点,入院时有手术指征者急诊手术,所有病人均在发病后24h内完成手术。传统手术方式有两种:①大骨瓣开颅血肿清除术;②钻孔穿刺抽吸术。在传统手术熟练的基础上,我们应用改良手术进行治疗,新手术的特点:早期微创CT导向,小骨窗血肿清除术。方法:①根据CT定位,以血肿为靶点,确定手术入路,小骨窗应选在血肿距头皮最近处,无大血管或重要功能区。②头皮切口一般采用直切口,约6cm长,牵开头皮和肌肉,颅骨钻孔扩大成2cm×2cm大小骨窗“锁孔入路”。③用脑针穿刺抽吸出部分液态血肿,使颅内压降低,“+”字形剪开硬脑膜,平行脑回切开皮层约1.5cm裂口,用脑压板或鼻镜分开脑实质达到血肿腔,鼻窥镜可避免脑组织的反复牵拉伤,暴露良好,应避免损伤血管。④到达血肿腔应先吸除直视下血块,血肿周围有一假包膜,清除血肿不宜过快,血块中间吸除后,等待2~3min,随着周围高颅压及脑搏动,逐渐将没有清除的血块挤压到直视范围内再吸除。必须在假包膜内清除血肿;⑤发现出血点或新鲜出血,可用双极电凝止血,少量渗出血可用明胶海绵止血;⑥止血彻底血肿腔内可留置引流管一根,缝合头皮。⑦术中必要时可应用手术显微镜,减少损伤。⑧脑室铸形血块患者行双额钻孔引流术。

2.2 中医治疗 ①急性期1~2周内是脑出血后继发性脑水肿高峰期,辨证属热中脏腑,气血两燔之证,用清热、醒脑、利水、化瘀法。中成药:安宫牛黄丸、麝香注射液、醒脑液。中药组方:至宝丹合犀角地黄汤。药用:犀角、大黄、菖蒲、生地、郁金、胆星、天竺黄、冰片、丹参、牛膝等,经口服、鼻饲或静滴。

②稳定康复期:发病1~2周后,此期已脱离脑水肿高峰期,血肿、水肿仍未完全吸收,辨证属血瘀脑络型,治宜活血化瘀。中成药:复方丹参注射液、血栓通注射液、乌灵胶囊;中药组方:补阳还五汤加味,药用:生黄芪、桂枝、当归、桃仁、红花、川芎、地龙、丹参、牛膝、鸡血藤,同时配合针灸治疗。

2.3 西医治疗原则 早期止血、脱水降颅压、控制血压、激素、神经营养药物,抗生素预防感染、对症处理等。昏迷病人24h后鼻饲流质,扩血管药物治疗,稳定康复期,肢体锻炼、高压氧治疗。

3 结果

3.1 观察意识状态的变化及GCS评分的变化 术后1周,神清16例,嗜睡11例,昏迷13例,死亡1例,放弃治疗2例。手术后1个月,清醒29例,嗜睡7例,昏迷3例。期间,再出血死亡1例。

3.2 头颅CT 术后1周复查,示血肿基本清除31例,占72%,术后28天,检查仍有少量血肿者5例,占12%。

3.3 术后1个月疗效 按全国第四届脑血管病学术会议(1995年),神经功能缺损程度评分。①基本痊愈:功能缺损评分减少91%~100%,26例;②显著进步:功能缺损评分减少46%~90%,7例;③进步:功能缺损评分减少18%~45%,4例;④无变化:功能缺损评分减少17%左右,2例;⑤恶化或死亡:4例。

4 讨论

Ⅱ~Ⅳ级脑出血病人手术明显优于内科治疗,已是神经内、外科医师的共识,早期手术能迅速清除血肿,减轻对周围脑组织压迫,减少并发症,提高生存质量。“微创神经外科学”是21世纪中国神经外科发展方向。微创手术包含两层意思:①最大程度地切除病变;②将手术的副损伤减少到最低程度,确保病人术后获得良好生存质量。根据这种思想,我们在传统手术熟练的基础上,创新开展微创手术清除血肿,结合传统手术优点,早期创伤小,CT导向直视下血肿清除,止血彻底,迅速降低颅内压,术后愈合快,颅内压波动小。麻醉可根据病情决定,全麻或基础麻醉加局麻。早期指发病24h手术,血肿已形成,而周围脑组织尚未受压出现细胞肿胀坏死,CT简易定位,能于直视下立即大部分血肿清除,用五官科鼻窥镜暴露方便,减少继发性脑损伤。这种手术适合各种年龄的脑出血。术后根据脑出血的不同时期进行辨证加用中药治疗、尽快地使脑瘀血脉络通畅、推陈致新则出血可止,溢出络外的瘀血逐渐消散乃至最后吸收。实验证实此类药物可增加血流量,改善血循环和微循环,提高机体免疫功能,加快创伤早期愈合,调节代谢等。急性期采用中西医结合方法治疗,可促进颅内血肿吸收,降低颅内压和恢复神经功能,尤其中药对加快颅内血肿吸收有独到之处,达到了病情恢复快、后遗症少的治疗目的,值得临床广泛使用。 

作者单位:210029江苏省中医院神经外科 




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