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高血压脑出血的小骨窗手术治疗

苏建中  赵博 魏少伟 2005-12-13 13:50:56 中华实用医药杂志 2003年1月第3卷第2期

 【摘要】 目的 总结28例高血压大面积脑出血病人的救治经验,探索高血压脑出血病人的救治方法。方法 对我科自2000年10月~2002年4月收治的高血压大面积脑出血病人,均采用小骨窗开颅彻底清除血肿,并于血肿腔内置管引流。结果 13例术后第2日清醒,5例5日内清醒,3例5日后清醒(含5日)。7例死亡。结论 高血压大面积脑出血病人,适时行小骨窗开颅血肿清除术,彻底清除血肿,彻底止血,并结合降血压维持内环境稳定,防治并发症等措施,可明显改善高血压大面积脑出血病人的预后。

关键词 高血压脑出血 小骨窗 手术治疗

本文总结我院2000年10月~2002年4月收治的28例高血压脑出血病人的手术治疗效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病人男15例,其中肥胖体型者11例;女13例,肥胖体型者12例。40~60岁者8例,60~70岁者14例,70岁以上者6例。大脑皮质下出血者15例,基底节区出血者10例,脑室系统出血者3例。出血量60~85ml者21例,85ml以上者7例。GCS评分均在9分以下。

1.2 手术方法 此组病人均采用小骨窗开颅血肿清除术。头皮直线切口,长约5cm,撑开器撑开,骨窗大小约2cm×3cm,脑穿针定位抽吸血肿,沿穿刺方向推开脑组织暴露血肿后,采用生理盐水冲洗血肿腔,尽可能将出血块冲出,游离悬浮后也可用取瘤钳将血凝块夹碎冲出,冲净血凝块,彻底止血,并放置引流管于血肿腔内,留置3~5天。术后抗 感染降血压及维持内环境稳定治疗。

2 结果

13例病人术后第2天清醒,GCS评分12分以上,定向力正常,能进少量流质饮食。5例5日内清醒,GCS评分8分以上。3例5日后清醒,GCS评分8分以上(包括2例2次出血病人采用尿激酶溶解血肿吸除术,用无菌生理盐水3~5ml,溶解尿激酶5000~10000U,自引流管缓慢注入血肿腔,夹闭2~3h后放开引流,每12~24h重复1次,保留引流管3~5天,一般3~4天可把血肿全部溶解)。5例病人死于呼吸循环衰竭,2例病人家属放弃治疗后死亡。

3 讨论

3.1 高血压脑出血的病因 [1] 长期高血压对脑实质内直径100~300μm的小动脉内膜有损害作用,导致管壁玻璃样变或纤维素样坏死,动脉分叉处小动脉弹力板断裂,中层纤维化及内膜增厚,当血压或血流变化时,此动脉容易破裂出血。高血压病人小动脉张力增大和弹性降低,可使血管薄弱处向外隆起,形成微小动脉瘤或夹层动脉瘤,高血压患者血压进一步升高时,微小动脉瘤可破裂出血。动脉硬化、血管痉挛可使脑实质缺血软化,缺血性软化区的动脉失去周围的支持可发生出血。

3.2 严格把握高血压脑出血病人的手术适应证 [2] 高血压脑出血80%发生在幕上,20%发生在幕下,根据出血部位可分为壳核出血、丘脑出血、皮质下出血、小脑出血、桥脑出血、脑室内出血。高血压脑出血手术治疗指征的确定,需考虑出血部位、出血量、病情进展和病人情况等多个因素,壳核、大脑半球皮层下,脑叶浅部和小脑半球较浅部位的出血,需考虑手术治疗。幕上血肿大于30ml,占位效应明显,患侧脑室明显受压,中线结构明显向健侧移位,需考虑手术治疗。内科治疗后病情仍未好转或不稳定,出血部位表浅,应手术,尤其对病情好转又发生恶化者或出现脑疝者,应尽快手术。至于发病后进展急骤,很快进入深昏迷,出现严重功能障碍,一侧或双侧瞳孔散大,生命体征不稳定者,手术治疗效果不佳,不宜行手术治疗。病人有心、肝、肾脏器严重疾病或功能不全,血压控制不好,持续超过180/100mmHg,眼底出血,糖尿病等情况也不宜手术。

3.3 高血压脑出血手术方法 (1)快速钻颅血肿碎吸术,存在着血肿清除不彻底,不能止血、徒手穿刺准确性差的缺点。(2)脑室穿刺体外引流术,适应于原发性脑室出血或血肿破入脑室者及出现梗阻性脑积水病人。(3)尿激酶溶解血肿吸除术,缺点是有引发新血肿的可能。(4)开颅颅内血 肿清除术,骨瓣大,创伤大。(5)立体定向脑内血肿清除术,缺点是操作复杂,计算繁琐,精确度要求高,难以完全清除血肿,止血困难。(6)小骨窗开颅颅内血肿清除术 [2] ,血肿清除彻底,留置引流管可防治二次出血,引流管直径应适当粗,以利通畅引流。

3.4 高血压脑出血的防治和预后 要根本消除高血压脑出血的危害,预防是关键。高血压是脑出血的原因和主要因素。在持续高血压的基础上,过度用力、激动等诱因可使血压骤升导致脑血管破裂。防治高血压,药物控制血压于160/95mmHg以下,并防止血压骤升因素,在35岁以上人群中和高血压家族史人群中进行防治高血压和脑卒中,强化教育,对高血压病人实施定期随访和督导治疗。还应生活规律,劳逸结合,心平气和,戒烟戒酒。高血压脑出血病人2日内死亡者多见 [3] ,首次发病死亡率随年龄增加而增高。起病5~7天后死亡者多系肺部感染等并发症所致,多数生存病人常遗留一些永久性后遗症。

参考文献

1 吴承远,刘玉光,胡永生.临床神经外科学高血压脑出血,北京:人民卫生出版社,2001,325-539.

2 赵文远,周晓平.小骨窗开颅治疗高血压脑出血的几点体会.中国急救医学,2001,11:672.

3 Basali A,Mascha EJ.,Kalfas I,et al.Relation between Perioperative lvypertention conal intracranial hemorrhage after craniotomy.Anesthesiˉology,2000,93(1):48-54.

(收稿日期:2002-12-08)

作者单位:461500河南省长葛市人民医院




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