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高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素

对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术35例,其余患者行颞肌下减压术

3.2 手术方式:外科手术治疗方式分开颅血肿清除术和穿刺吸除血肿两种随着ct、立体定向技术的发展,穿刺吸除血肿由于创伤小、操作简便,日益受到人们的关 注〔3〕,但穿刺吸除血肿不能有效止血,只有确定无活动性出血时方可进行,早期数小时液态出血只占出血量的1/5,其余均形成血凝块,单纯穿刺吸除术不能有效清除血肿,利用超声外科吸引器(cusa)、阿基米德钻、旋转绞丝等将血肿破碎后吸除,同时增加了再出血的机会王忠诚建议对大量出血,不能一次抽净血肿,尤其是小脑出血者应慎用〔1,4〕本组有2例行穿刺 吸除血肿术后血肿量扩大,急行开颅血肿清除术30例手术时清除血肿量较ct报告量增加,提示早期有活动性出血,穿刺吸除血肿应慎用开颅血肿清除术手术方法较成熟,尽管需要全麻、创伤大,但可以在直视下清除血肿,严密止血,止血效果满意,早期彻底清除血肿,解除血肿对周围脑组织的压迫,有利于脑组织功能的恢复,尤其是出血量大、中线移位明显、脑疝形成患者及小脑出血患者,能够迅速减压,挽救患者的生命出血量是决定手术治疗方法的因素之一,日本研究报道血肿量在30~80 ml手术病死率为17%~27%,超过80 ml手 术病死率为44%〔5〕陈锦峰等认为重型脑出血手术治疗优于穿刺碎吸术〔6〕另据报道重型脑出血病死率高达50%以上,超早期手术病死率下降15%左右〔1〕本组脑出血100 ml以上18例,脑疝形成35例,脑疝患者术中去骨瓣减压,除1例瞳孔未恢复,其余脑疝解除,病死率为16.7%故对于重型脑出血,尤其是脑疝形成或有血肿量扩大趋势者,宜早期行开颅血肿清除术

〔3〕郭申林,周解围,白凯,等.高血压脑出血ct立体定向手术30例临床分析.中华神经外科杂志,1997,13(6):360-361.

张 伟(陕西省人民医院神经外科,陕西 西安 )

60例患者经超早期开颅血肿清除术,除1例出血量大、术后6小时死亡外,其余患者手术后瞳孔恢复,脑疝解除,当日清醒18例,意识朦胧6例,浅昏迷30例,深昏迷5例60例患者手术后1个月功能恢复〔采用日常生活能力(ald〔1〕)分级:ⅰ级为恢复日常生活自理;ⅱ级为部分恢复生活自理;ⅲ级为需人帮助,扶拐可走;ⅳ级为卧床,但保持意识;ⅴ级为植物生存状态〕至ⅰ~ⅱ级10例,ⅲ~ⅳ级33例,ⅴ级7例死亡10例(16.7%),其中术后6小时脑疝死亡1例,二次脑出血和脑水肿死亡3例,并发症死亡6例

高血压脑卒中是中老年常见病,病死率和致残率较高,尤其是重症高血压脑出血病死率高达50%以上〔1〕国内外治疗脑出血的方法较多,疗 效不一,我院1997年10月~1998年12月对60例重症高血压脑出血患者进行超早期手术治疗,报告如下

1 资料与方法

〔1〕王忠诚.脑血管病及其外科治疗.第1版.北京:北京出版社,1994.5170.

摘要 目的:探讨重症高血压脑出血的外科治疗方法方法:对60例重症高血压脑出血患者进行超早期开颅血肿清除术,对瞳孔散大、脑疝形成患者行去骨瓣减压术35例(58.3%),其余患者行颞肌下减压术结果:术后除1例出血量大,术后6小时死亡外,其余患者脑疝解除,当日清醒18例,意识朦胧6例,浅昏迷30例,深昏迷5例手术后1个月功能恢复至ⅰ~ⅱ级10例,ⅲ~ⅳ级33例,ⅴ级7例,死亡10例(16.7%)结论:对于重症高血压脑出血患者行超早期手术治疗能够降低病死率,提高存活者生存质量

〔4〕王忠诚.神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社,1998.686-689.

杨 军(陕西省人民医院神经外科,陕西 西安 )

〔6〕陈锦峰,丁育基,张子平,等.高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素.中华外科杂志,1996,34(3):160-163.

中国危重病急救医学2000年第12卷第5期

秋 南(陕西省人民医院神经外科,陕西 西安 )

3.1 手术时机:以往人们认为脑出血患者早期病情危重,手术危险性大,有再出血的危险,手术应在24小时后进行近年来研究表明,脑出血发病20~30分钟颅内血肿形成,一般3小时内血肿周围水肿尚未形成,6~7小时后出现水肿,紧靠血肿的脑组织坏死,出现不可逆损害,12小时达到中度水肿(水肿/血肿=212.2%),24小时达重度水肿(水肿/血肿=305.0%)〔1,2〕,随着研究的深入,大多数学者主张早期或超早期手术,清除血肿,解除血肿对脑组织的压迫,打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环,提高生存率和生存质量本组60例重型高血压脑出血患者超早期手术 病死率为16.7%,与延期手术治疗重型高血压脑出血患者相比,术后昏迷时间缩短,并发症减少,病死率下降,预后恢复良好本组7例脑出血3小时内手术者均存活,其中1例术后功能恢复达ⅰ级

〔2〕隋邦森.脑血管疾病mr、ct、dsa与临床.第1版.北京:人民卫生出版社,1994.196-225.

〔5〕kanaya h,kuroda k.development in neurosurgical approach to hypertensive in tracerebral hemorrhage in japan.in:kaufman h h ed.intracerebral hematoma.new yo rk:raven press,1992.97.

参考文献

〔7〕王诚,袁波,刘胜,等.高血压脑出血术后并发消化道出血.脑与神经疾病杂志,1999,7(1):1617.

基金项目:陕西省卫生厅科研基金资助项目(97001)

重症高血压脑出血患者的超早期手术治疗

1.2 治疗方法:60例患者均在发病7小时内行开颅血肿清除术,最早发病后2小时手术治疗

3 讨 论

1.1 病例:60例患者中男41例,女19例;年龄44~76岁,平均63.5岁颅脑ct显示出血量50~140 ml,平均79.85 ml,其中>100 ml 18例,1例小脑半球脑出血20 ml出血部位:右侧基底节区25例,左侧基底节区31例,小脑半球1例,左顶枕3例血肿破入一侧脑室8例,破入双侧脑室20例临床表现:60例中伴意识障 碍50例(83.3%),其中浅昏迷20例,中、深度昏迷23例;一侧瞳孔散大32例,双侧瞳孔散大3例;偏瘫56例格拉斯哥昏迷评分(gcs):>12分11例,8~11分12例,<8分37例有明显高血压病史45例

开颅血肿清除术应注意:术中减少对脑组织的损伤,严密止血预防术后再出血;脑疝形成患者术中去骨瓣减压;手术中及手术后严格控制血压,保持血压平稳;手术后加强监测护理,降低颅内压,减少继发性损伤,防治并发症

关键词:脑出血,高血压;手术治疗,超早期

作者简介:许彦钢(1966),男(汉族),陕西富平人,硕士,主治医师主要从事脑血管病的基础和临床研究,参加完成国家和省自然科学基金项目各1项,目前承担省卫生厅科研基金项目2项,发表论文10余篇

3.3 术后并发症:高血压脑出血患者年龄大,并发症多,并发症的有效治疗是降低术后病死率的关键因素之一,本组6例死于并发症高血压脑出血手术后常见的并发症有:肺部感染,再出血,消化道应激性溃疡,肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(mof)等对于高血压脑出血手术后昏迷,短期内难以清醒及血氧饱和度低,咳嗽无力排痰困难,舌后坠等通气障碍患者术后早期行气管切开术,保持呼吸道通畅,预防肺部感染,防止脑缺氧,以免加重脑水肿,引起脑组织的进一步损害本组气管切开41例,肺部感染38例发生肺部感染者,要及时进行痰培养检查,给予有效抗生素抗炎治疗,同时加强翻身拍背,雾化吸入等护理措施,避免肺部感染引起mof消化道出血是另一常见的并发症,王诚等〔7〕报道发生率达40.3%,本组并发消化道出血17例(28.3%),消化道出血一般发生在脑出血后数小时至1周前后,术后早期预防性应用h2受体阻断剂,及时调整糖皮质激素的用量,能够显著降低消化道出血的发生率高血压患者常常合并肝肾功能的损害,术后早期应限制输液量,用药种类多可加重肝肾功能的损害,特别是大量应用甘露醇对肾功能的损害术后应注意肾功能的监测和尿量的观察, 预防肾功能衰竭的发生,本组尿素氮(bun)升高42例,肾功能衰竭3例,死亡2例肾功能衰竭的病死率极高,应早期诊断治疗,调节水、电解质和酸碱平衡,控制氮质潴留,供给足够的营养,停用甘露醇等对肾功能有损害的药物,对脑水肿高颅压患者,改用呋塞米(速尿)等,必要时行人工透析治疗

2 结 果

许彦钢 杨军 秋南 张伟

高血压脑卒中是一类严重危害人类健康的常见病,病死率高,预后差,治疗效果不良高血压脑出血治疗的目的是挽救患者生命,减少残疾,提高生存质量轻型脑出血经内科保守治疗可取得较好的疗效,重型脑出血患者出血量大,来势凶猛,颅内压进行性增高,短期内脑疝形成,外科手术清除血肿是挽救患者的唯一方法外科手术治疗的关键是:适当的手术时机,合适的手术方法及手术后并发症的防治

作者单位:许彦钢(陕西省人民医院神经外科,陕西 西安 )




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